21 دسامبر 2022- مفهوم بهبودی از دیابت نوع 2، اخیراً توسط جوامع حرفه ای تعریف شده است و به عنوان یک هدف ارزشمند در درمان مورد بحث قرار گرفته است، اما هنوز توافق نظری در مورد بهترین روش دستیابی به آن وجود ندارد.

در نشست اخیر فدراسیون بین‌المللی دیابت(IDF) در سال 2022، این موضوع در جلسه ی بحث "موضوعات داغ" مورد بررسی قرار گرفت که در آن یک متخصص در مورد اینکه چگونه تغییرات سبک زندگی می ‌تواند به بهترین نحو به این هدف دست یابد، و متخصص دیگر در مورد این که جراحی چاقی با داده های متقن، گزینه بهتری محسوب می شود، بحث کردند.

برای "بهبودی از دیابت نوع 2 " تعاریف مختلفی وجود دارد. یک تعریف رایج، از سوی انجمن دیابت آمریکا ارائه شده است که آن را به عنوان حفظ سطح هموگلوبینA1c کمتر از 6.5 درصد برای حداقل 3 ماه بدون استفاده از داروهای کاهش دهنده ی قند خون، معرفی می کند.

سبک زندگی: اگر به صورت فشرده انجام شود، موثر و ایمن تر از جراحی است

دکتر Paramesh Shamanna، مدیر پزشکی Twin Health، در بنگلور در هند، به شرکت کنندگان در کنفرانس گفت که نوع مداخله ی سبک زندگی، کلید بهبودی از دیابت است.

اوگفت: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده معمولاً جراحی چاقی را برای بهبودی از دیابت نسبت به درمان های غیرجراحی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و چاقی موثر می دانند، همانطور که در متاآنالیز اخیر نشان داده شده است، با این حال، در بسیاری از کارآزمایی‌ها، درمان‌های غیرجراحی که برای مقایسه انتخاب شده‌اند، بر اساس درمان‌های موجود در مطالعاتLook AHEAD یا Why WAIT  بوده‌اند.

اما یک بازنگری چتری که در سال 2022 در Diabetologia منتشر شد، نشان داد که بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان با استفاده از جایگزین‌های غذایی کم کالری (حدود 800 کالری) توانستند به بهبودی از دیابت در طول 1 سال دست یابند و آن را حفظ کنند. Shamanna گفت: به ویژه، در مطالعه یDIADEM-1، که در سال 2020 منتشر شد، نرخ قابل توجه 61 درصدی بهبودی از دیابت پس از کاهش وزن 12 کیلوگرمی ثبت شد و آزمایش  DiRECT، که از یک رژیم غذایی مایع 800 کالری و به دنبال آن بازگرداندن آهسته ی فرد به غذاهای معمول استفاده کرد، که نرخ بهبودی دیابت را 46 درصد با کاهش وزن متوسط 10 کیلوگرمی گزارش نمود. در میان افرادی که 10 کیلوگرم یا بیشتر وزن کم کردند، 73 درصد افراد بهبودی از دیابت را در 12 ماه تجربه کردند.

او اظهار داشت: این برابر با هر مطالعه جراحی چاقی یا حتی بهتر از نتایج آنها است.در مقابل، در کارآزمایی‌های Look AHEAD و  Why WAIT، نرخ بهبودی به ترتیب فقط 11.5 درصد و 3.2 درصد بود.

او گفت: اینها واقعاً مقایسه خوبی نیستند. بیشتر کارآزمایی هایی که به عنوان مقایسه با جراحی چاقی استفاده می شوند، نرخ بهبودی بسیار پایینی دارند، در حالی که در واقع باید از برنامهDIDEM-1 یاDiRECT  استفاده کنیم.

دکتر Shamanna، با کنایه گفت: استفاده از Look AHEAD یاWhy WAIT ، مثل مقایسه یک قهرمان سنگین وزن بوکس با یک مرد پر وزن است که برای شکست متولد شده است.

علاوه بر این، اواشاره کرد که جراحی چاقی همچنین شامل تغییر رژیم غذایی است. افرادی که تحت این جراحی ها قرار می‌گیرند معمولاً برای کاهش حجم کبد باید در دوره قبل از عمل از رژیم غذایی کم کالری پیروی کنند. پس از آن، آنها باید یک رژیم غذایی مایع، سپس یک رژیم غذایی متشکل از غذاهای له شده و نرم تا یک ماه و سپس یک رژیم غذایی مادام العمر را دنبال کنند.

حداقل یک مطالعه در این زمینه، با ارائه ی شواهدی می گوید: رژیم غذایی قبل از عمل به جای جراحی، ممکن است مسئول بهبود قند خون در دوره فوری پس از جراحی باشد. دکتر Shamanna، گفت: ما باید با دقت بیشتری بررسی کنیم که آیا محدودیت کالری نقش بیشتری در نتایج جراحی چاقی بازی می‌کند یا خیر.

او فهرستی از عوارض جانبی مرتبط با جراحی چاقی را خلاصه کرد که شامل: نرخ مرگ و میر از 0.1% تا 1.1%، عوارض عمده در 2٪ تا 6٪ از بیماران، و نرخ تا حدودی بالاتر از سوء جذب، کم خونی، سندرم دامپینگ، هیپوگلایسمی و اختلالات روانی و همچنین میزان عود نسبتاً بالا( 33٪ در 5 سال با بای پس معده به روش Roux-en-Y و 42٪ با اسلیو گاسترکتومی) و کاهش آمادگی قلبی تنفسی بود.

علاوه بر این، وی خاطرنشان کرد که در یک مطالعه 6 سال پس از جراحی هیچ کاهشی در هزینه های مراقبت های بهداشتی مشاهده نشد، در حالی که در کارآزمایی  DiRECT، کاهش واضحی در هزینه ها مشاهده شد.

او در پایان گفت: ما به مطالعاتی نیاز داریم که کارایی و ایمنی این روش‌ها را با مداخله سبک زندگی واقعاً فشرده مانند کارآزمایی DiRECT مقایسه کند، نه فقط روش استاندارد، و ما به یک تحلیل هزینه و فایده واقعی نیاز داریم.با این حال، در نهایت، "میلیون ها نفر از مردم خواستار نجات از دیابت هستند، و سبک زندگی تنها راه حل مقیاس پذیر برای این جمعیت بزرگ است."

بیشترین داده های کارآزمایی های بالینی مشاهده ای و تصادفی به نفع روش های جراحی چاقی هستند

در مقابل، دکتر Brij Mohan Makkar، پزشک ارشد دیابت و چاقی و مدیر مرکز دیابت و چاقی دکتر مککار در دهلی نو در هند، گفت: جراحی بهترین گزینه برای دستیابی به بهبودی از دیابت است.

دکتر مککار، با اشاره به اینکه مفهوم بهبودی از دیابت نوع 2 با جراحی چاقی به چندین دهه قبل برمی گردد، شروع کرد. در مقاله‌ ی منتشر شده در سال 2015 که در آن محققان سه متاآنالیز را بررسی کردند، نرخ بهبودی از دیابت نوع 2 در بین بیماران با شاخص توده بدنی کمتر از 35 کیلوگرم بر متر مربع از 55 درصد (29 مطالعه) تا 85 درصد (16 مطالعه) در طی 6 ماه تا 18 سال پیگیری، با استفاده از روش های مختلف جراحی چاقی متغیر بود. اما یکی از این مطالعات نشان داد که جراحی چاقی از نظر آماری نسبت به درمان مرسوم که در برخی از مطالعات شامل مداخله سبک زندگی فشرده بود، برتری داشت.

در پنج کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده ی بزرگ که بین سال‌های 2006 و 2013 با پیگیری 1 یا 2 ساله انجام شد، نرخ بهبودی از دیابت نوع 2 به روش جراحی چاقی از 39.4 درصد تا 93٪، بود در حالیکه با درمان معمولی بین صفر درصد تا 46.7٪  متغیر بود.

یک متاآنالیز منتشر شده در سال 2022 شامل 316 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 بود که در چهار کارآزمایی ثبت نام کردند که در آنها جراحی متابولیک با درمان پزشکی/سبک زندگی مقایسه شد. نسبت A1cکمتر از 6.5 درصد بدون درمان کاهش دهنده ی گلوکز با جراحی در طول 3 سال 37.5 درصد و با درمان پزشکی/سبک زندگی تنها 2.6 درصد بود (P <.001).

دکتر مککار، همچنین به نرخ کم بهبودی بلندمدت که در Look AHEAD گزارش شده بود، اشاره کرد. در مورد DiRECT، او اشاره کرد که نرخ بهبودی از دیابت نوع 2 به طور کلی از 45.6٪ در یک سال به 35.6٪ در دو سال کاهش یافت. از 36 بیمار که حداقل 15 کیلوگرم  وزن از دست دادند، 31 نفر (86٪) در یک سال بهبود یافتند. با این حال، در 2 سال، تنها 14 نفر از 20 نفر (70%) این کاهش وزن را حفظ کردند.

دکتر مککار خاطرنشان کرد که مطالعات اندکی در مورد مداخله در سبک زندگی بیش از 2 سال به طول انجامیده است. همه ی ما می دانیم که انجام مداخلات در سبک زندگی آسان نیست.

وی در پایان خاطرنشان کرد: جراحی چاقی به ما نشان داد که بهبودی از دیابت می تواند اتفاق بیفتد. 30 سال داده های جمع آوری شده، از جراحی چاقی بعنوان روشی برای بهبودی از دیابت پشتیبانی می کند. ما مطالعات مشاهده ای داریم، کارآزمایی های تصادفی کنترل شده و متاآنالیز داریم. اما مطالعات انجام شده در زمینه ی مداخله در سبک زندگی، فقط آزمایشات مستقیم با حداکثر 2 سال پیگیری هستند، بعد چه؟ ما نمی دانیم.

این جلسه ی بحث در نشست فدراسیون دیابت (IDF) 2022 انجام شد که از 5 تا 7 دسامبر 2022 در لیسبون برگزار شده بود.

منبع:

https://www.medscape.com/viewarticle/985937?src=&icd=login_success_email_match_norm